Transtorno de Esquizofrenia (Patológica)

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ CURSO DE PSICOLOGIA

ESQUIZOFRENIA

 Por

Aparecida Solange Lisboa Cardoso

Karla Aparecida Rosa Araújo

Rodrigo Alves Trindade

Goiânia-Goiás

03/2017

Pesquisa elaborada com o objetivo de obter nota complementar na avaliação AV1 do curso de Psicologia, na Disciplina Psicopatologia I pesquisa realizada por acadêmicos da Estácio de Sá: Aparecida Solange Lisboa Cardoso, Karla Aparecida Rosa Araújo e Rodrigo Alves Trindade em cumprimento à solicitação e orientação do professor Dr. Daniel, turma 1001, A-61.

03-17

  1. Introdução……………………………………………………………………….
  2. História da esquizofrenia…………………………………………………..
  3. …………………………………………………………………………
  4. …………………………………………………………………
  5. Sinais e Sintomas……………………………………………………………
  6. Tipos da Esquizofrenia…………………………………………………….
  7. Teorias familiares……………………………………………………………
  8. Diagnóstico……………………………………………………………………
  9. …………………………………………………………………..
  10. Prognóstico…………………………………………………………………..
  11. Abordagem psicológica………………………………………………….
  12. Conduta terapêutica………………………………………………………
  13. Questões a serem estudadas………………………………………….
  14. Bibliografia
  15. Anexos:Fotos/vídeos

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1-INTRODUÇÃO

A esquizofrenia atinge 1% da população, raros casos são diagnosticados antes dos 25 anos, a doença será para toda sua vida, o tratamento e seu acompanhamento deve ser ao paciente e seus familiares; independe de classe social. Tanto o paciente como seus familiares devem receber cuidados necessários para suportar o ostracismo da população em geral, devido à falta de conhecimento pela população em geral. A doença engloba um grupo de transtornos com etiologias heterogenias incluindo os pacientes com a apresentação clínica; a resposta ao tratamento e curso da doença são diversos. O diagnóstico de esquizofrenia funda-se na história da psiquiatria, nos exames do estado mental e laboratorial na pesquisa desse diagnóstico.

Há três áreas que busca sua compreensão:

1º – nas técnicas de neuro imagens, nas Ressonâncias Magnéticas (IRM), nas técnicas neuropatológicas que mostram quando existe um refinamento – focam em áreas do cérebro para fisiopatologias da esquizofrenia no Lobo Frontal, Amígdalas, Hipocampo, giro-hipocampal e o cerebelo.

2º – Com o início do uso da Clozapina (Leponex), antipsicotrópico atípico com efeitos adversos mínimos, as pesquisam revelam esse agente e outros eficazes para redução dos sintomas negativos da esquizofrenia, com baixo efeito neurológico adverso.

3º – A melhora com o tratamento medicamentoso e a base biológica sólida é reconhecida; há maior interesse nos fatores psicossociais que tem influência no transtorno e no tratamento, ressalta-se a psicoterapia importante recurso terapêutico, associado ao tratamento farmacológico, na recuperação e na reabilitação do indivíduo esquizofrênico. Por meio de abordagens educativas, suportivas, interpessoais ou dinâmicas, visa-se recuperar o indivíduo no nível psíquico, interpessoal e social.

2- História da Esquizofrenia

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A história da esquizofrenia apresenta documentos escritos pelos faraós egípcios em 2000 A.C. Nestes escritos os distúrbios do pensamento, a loucura, esses transtornos inominados foram observados na esquizofrenia. Naquela época, pensava-se que esses transtornos mentais eram causados por demônios e espíritos malignos, e poderia ser curada no exorcizar.

Muitos sinais e sintomas de esquizofrenia são descritos em manuscritos antigos gregos, romanos e chineses.

A história da esquizofrenia é mais conhecida com registros desde 1700. Foi durante este período que um comportamento anormal mental, mais detalhadas e precisas foram registrados. Estas alterações incluíram na fala, gestos e emoções de uma pessoa.

O quadro clinico da esquizofrenia chamou a atenção de várias pesquisadores e médicos importantes da área da psiquiatria e da neurologia, teve seu início com o médicoBenedict Morel (1809-1873), psiquiatra francês, que denominou com o tremo DÉMENCE PRÉCOCE aos pacientes como início da doença ainda na adolescência.

Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899), trouxe a denominação os sintomas da Catatonia.

Ewold Hacker (1843-1909), ateve-se ao comportamento bizarro de doentes com a Hebefrenia.

O dois pesquisadores e estudiosos da esquizofrenia com maior destaque foram: Emil Kreapelin (1853-1926) e Eugen Bleuler (1857-1939).

Emil Kreapelin traduzia a Démence Precoce de Morel como Dementia Precox, termo que enfatizava o processo cognitivo distinto (dementia) e o início precoce (Precox) do transtorno. Os pacientes afetados apresentavam deteriorantes a longo prazo e sintomas clínicos comuns de alucinação e delírio, diferenciando dos pacientes classificados como portadores de psicose maníaca depressiva, que sofriam episódios destinos de doenças alternados com período de funcionamento normal.

Os sintomas principais dos pacientes com paranoia eram delírios persecutórios persistentes, não se via o curso deteriorante da dementia Precox, bem como, os sintomas intermitentes da psicose maníaco-depressiva. Reconheceu que cerca de 4% de seus pacientes se recuperavam completamente e 13% tinham remissão significantes. Alguns pesquisadores afirmavam, de modo errado, que a dementia Precox tivesse curso inevitavelmente deteriorante.

Eugen Bleuler, nasceu em Zollikon, uma pequena cidade perto de Zurique, na Suíça. Estudou medicina em Zurique e mais tarde em Paris, Londres e Munique. Retornou a Zurique para assumir um cargo no Burghölzli, um hospital universitário, onde se tornou professor de psiquiatria. Em 1886 foi nomeado diretor da clínica psiquiátrica de Rheinau, um hospital localizado em um monastério numa ilha do Reno. Rheinau era famosa pelo seu atraso e Bleuler melhorou as condições para os pacientes que viviam ali. Retornou para Burghölzli em 1898 para ser diretor e empregou Carl Jung (1875-1961) como interno.

Jung graduou-se em 1900, aos 25 anos, lendo nessa época o livro A interpretação dos sonhos de Sigmund Freud por sugestão de seu mestre Eugen Bleuler, do qual se tornou primeiro médico-assistente, no Hospital Psiquiátrico de Burghölzli que deu o nome atual à doença esquizofrenia e dividiu os sintomas em “positivo” e “negativo” em 1911. Ele criou o termo da divisão das palavras gregas significar a esquizo “e mente” phrene “significado, e que a doença é dividida em quatro categorias: 4” Para os ‘- roma’ hits ‘descolamento’ associações ‘,’ ambivalência “e” autismo “.Dessa forma foi ele quem nomeou o termo de esquizofrenia, mudou a dementia Precox na literatura médica.

Para Bleuler, o termo foi escolhido para expressar a presença de cisões (schimis) entre o pensamento, emoção e comportamento. Enfatizou ainda, que ao contrário de Kreapelin, a esquizofrenia não precisa ter curso deteriorante. Antes da publicação do DSM III, a incidência da doença era duas vezes maior nos EUA, que seguiam a Kreapelin, mas o termo de Bleuler tornou-se internacionalmente aceito para o transtorno. Esse termo é compreendido na maioria das vezes por leigos, como dupla personalidade, hoje denominada de transtorno dissociativo de identidade, presente no DSM IV-TR, diferindo da esquizofrenia.

Bleuler identificou sintomas fundamentais e específicos da esquizofrenia em sua pesquisa a respeito das cisões mentais.

Os sintomas incluíam perturbações associativas, em especial: frouxidão, perturbação afetiva, autismo e ambivalência, resumindo-as como os QUATRO AS, que são: Associações, Afeto, Autismo e Ambivalência.

Os sintomas secundários, incluíam os apresentados por Kreapelin como principais indicadores da dementia Precox: Alucinações e Delírios.

Há inúmeros outros teóricos, tais como: Adolf Meyer, Harry Sullivan, Ernst Kretschmer, Gabriel Langfeldt, Kurt Schneider e Karl Jasper, que acrescentaram e muito à compreensão da esquizofrenia.

Meyer, foi o fundador da Psicobiologia, via a esquizofrenia e outros transtornos mentais como reações ao estresse da vida, denominava a síndrome uma reação da esquizofrenia.

Sullivan, fundou a escola psicanalítica interpessoal, primava o isolamento social como causa e sintoma  na condição de cada paciente.

Kretschmer,  juntou dados de seus estudos para colaborar com a ideia de que a esquizofrenia ocorria com maior frequência entre pessoas com o tipo corporal astênico (físico esguio, com poucos músculos), atléticos ou displásticos do que o físico das pessoas com tipo corporal pícnicos (físico baixo e atarracado) com maior probabilidade de sofrer transtornos bipolares; foi observado com estranheza, mas não são inconsistentes com uma impressão superficial dos tipos corporais de muitas pessoas com a doença.

Langfeldt, classificou a doença em dois grupos, sendo os pacientes com sintomas psicóticos, e outros com esquizofrenia genuína, enfatizou diversos fatores, tais como: início insidioso, sentimentos de desrealização, despersonalização, autismo e embotamento emocional. Seus sucessores deram nome de esquizofrenia genuína como: esquizofrenia nuclear no curso do processo e sem remissão.

Schneider, contribuiu com a descrição de sintomas de primeira ordem, os quais enfatizavam que não eram específicos de esquizofrenia e não deveriam ser aplicados rigidamente, mas eram uteis para o diagnóstico.

Jasper, psiquiatra e filósofo, teve papel importante no desenvolvimento da psicanalise existencial, interessava pela fenomenologia da doença e pelos sentimentos subjetivos dos pacientes. Abriu caminho para a tratativa de entender o significado Psicologia dos Sinais e Sintomas Esquizofrênicos – delírios e alucinações.

Em 1911, Freud publica as Psychoanalytische Bemerkungen über einen autobiographisch beschreibenden Fall von Paranoia (Dementia Paranoides. Foi a primeira de várias contribuições de Freud sobre a psicose, obra na qual ele apresenta uma análise e interpretação do sentido do delírio paranoico e ao final (e que nos interessa no momento), ele comparavaa paranoia à esquizofrenia. Nessa obra Freud revoluciona a concepção que se tinha até então dos delírios em meros sintomas: A formação delirante, que se presume o produto patológico, é, na realidade, uma tentativa de restabelecimento, um processo de reconstrução.

Na esquizofrenia, diz Freud, as palavras estão sujeitas ao processo primário, processo igual ao dos sonhos.  As palavras passam por uma condensação, e por meio do deslocamento transferem integralmente suas catexias de umas para as outras. Nos sintomas de esquizofrenia haveria, portanto, uma dominância do que tem a ver com as palavras sobre o que tem a ver com as coisas.

Nos anos de 1911 a 1956, ocorreu uma revolução no campo da psicopatologia mudando completamente o modo como se via a psicose. A psicose, inclusive a esquizofrênica, que era até 1911 vista como uma doença degenerativa, ganhou o estatuto de estrutura e com isso pôde ser colocada junto à neurose em termos comparativos. Como apenas meio século anos nos separam da elaboração mais acabada da concepção estrutural das psicoses por Lacan, ainda há muito a ser pesquisado, principalmente no que tange à contribuição da noção de estrutura das psicoses para a compreensão da esquizofrenia.

A esquizofrenia tem a cada pesquisa realizada saltado para maior compreensão dos sintomas, sinais, tratamento e formas de convívio do paciente em curso, bem como, após, alta e manutenção de sua ressocialização na sociedade, que ainda, é muito estereotipada seu entendimento e aceitação. Deve-se levar em conta que essa doença, é severamente grave, com comprometimento inigualável a qualquer outro transtorno mental. Necessitando de um maior interesse sempre em estuda-la e redescobrir formas melhores para cada paciente portador da esquizofrenia.

Historicamente, resume-se o surgimento e os pesquisadores que maior destaque em seus estudos tiveram, vale ressaltar, que no Brasil, há inúmeros profissionais empenhados a capacitados para conduzir melhores meios para com os esquizofrênicos, independentemente de sua categorização. Mas necessita-se de muitos outras pesquisas e estudos para saber mais sobre a esquizofrenia.

  1. Etiologia

A etiologia é o ramo do conhecimento cujo objeto é a pesquisa e a determinação das causas e origens de um determinado fenômeno, aqui  interessa o conhecimento cujo objeto é a esquizofrenia.

A esquizofrenia é uma doença grave, é tida como uma doença única, embora, confunde-se seu diagnostico com outros grupos de transtornos mentais que são semelhantes, prejudicando de imediato o início do tratamento, até por exigir-se que o paciente fique em tratamento paralelo, por um período mínimo de seis meses para confirmar o diagnóstico correto.

As causas da esquizofrenia ainda é objeto de estudo até os dias atuais, para se poder confirmar o consenso existente em que atribui a desorganização da personalidade, a interação das variáveis culturais, psicológicas e biológicas, pensando assim, existem várias teorias que se destacam nas mais diversas pesquisas, quais sejam:

  1. Modelo do Diátese-estresse

A diátese (fatores de vulnerabilidade) ou estresse podem ser biológicos, ambientais ou ambos. O componente ambiental pode ser biológico, por exemplo uma infecção; ou psicológico, um estresse familiar, morte de uma pessoa próxima. Pode ainda, ser modelada por influencias genéticas, abuso de substancias, estresse psicossocial e traumas.

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b)Neurobiologia

A causa da es quizofrenia como já dito, é desconhecida, mas há pesquisas que indicam um papel fisiopatológico para determinadas áreas do cérebro, tais como, o sistema límbico, o córtex frontal, o cerebelo e os gânglios basais. Essas quatro áreas são interligadas, de modo que uma disfunção em uma delas pode apresentar um processo patológico primário em outras áreas. As neuro imagens de pacientes vivos e em exames neuropatológicos de tecidos cerebrais presentes nas autopsias (pacientes mortos) apresentam alterações no sistema límbico nos processos primários. Vale ressaltar que, duas áreas ativas de pesquisa são o momento da lesão neuropatológica em que aparece no cérebro e sua interação com estressores ambientais e sociais, no caso de migração anormal de neurônios ao longo das células gliais radiais durante o desenvolvimento, ou na degeneração desses neurônios após o desenvolvimento, morte celular pré-programada precoce, como na doença de Huntington. Gêmeos monozigotos apresentam taxa de 50% discordantes para esquizofrenia.

 

  1. c) A hipótese da dopamina

A teoria dopaminérgica da esquizofrenia foi baseada na observação de que certas drogas tinham habilidade em estimular a neurotransmissão da dopamina (DA). Na qual a droga psicoestimulante anfetamina, administrada em altas dose e repetidas, causa uma psicose tóxica muito semelhantes às da esquizofrenia paranoide em fase ativa. A semelhança é tão grande, que pode levar a erro o diagnóstico, caso o psiquiatra ignore que o paciente tenha ingerido anfetamina. Essa droga atua nos terminais dopaminérgicos aumentando a liberação de DA, impede sua inativação na fenda sináptica, inibindo o mecanismo neuronal de recaptação existente na membrana pré-sináptica.

Dessa forma, é possível que os sintomas esquizofrênicos – grande agitação psicomotora, alucinações auditivas, e ideias delirantes do tipo persecutório – sejam devidos ao excesso de atividade dopaminérgica determinado pela anfetamina. Essas manifestações cedem logo após a administração de neurolépticos bloqueadores dos receptores dopaminérgicos, sobretudo do tipo D2, ricamente distribuídos nos gânglios da base e áreas mesolímbicas. Além disso, alguns pacientes parkinsonianos tratados com L-DOPA, que aumenta a formação de DA, desenvolvem sintomas psicóticos semelhantes. Sabe-se ainda que o efeito antipsicótico de drogas como a clopromazina e o haloperidol deve-se a ação dessas drogas em bloquear a atividade dopaminérgica (Graeff, 1989, 2004).

  1. d) outros neurotransmissores

A dopamina teve maior atenção nas pesquisas, no entanto, há outros neurotransmissores; o primeiro aponta que a doença é um transtorno heterogêneo; o segundo – em neurociência – que um único neurônio que pode conter mais de um neurotransmissor e dispor de receptores para mais de meia dúzias de outros neurotransmissores. Tais como: serotonina, noradrenalina, gaba, glutamato, neuropeptídios, neuropatologia, sistema límbico, gânglios basais e cerebelo, neuroimagens, tomografia computadorizada, ressonância magnética, RM-funcional (Rmf), espectroscopia de ressonância de imagem, tomografia para emissão de pósitrons, eletrofisiológica aplicada, epilepsia parcial complexa, potenciais evocados, disfunção dos movimentos oculares, psiconeuimunologia, psiconeuroendocrinologia.

  1. e) Alterações Estruturais

Na metade da década de 1970, diversos estudos utilizando a tomografia computadorizada (TC) de crânio detectaram sinais consistentes de atrofia cerebral, incluindo alargamento dos ventrículos cerebrais (mais pronunciado em cornos posteriores) e aumento de sulcos corticais numa proporção considerável de pacientes esquizofrênicos crônicos e agudos, independentemente de fatores não-específicos como idade, uso de neurolépticos e eletroconvulsoterapia (ECT). Os achados pioneiros de TC de crânio renovaram também o interesse em estudos patológicos post-mortem em cérebros de esquizofrênicos, e, com os avanços metodológicos nesta área, novas evidências começaram a surgir. Estudos recentes sugerem que os cérebros de alguns pacientes esquizofrênicos são mais leves e menores em comparação a pessoa sem a doença. As áreas mais  implicadas têm sido as porções mediais dos lobos temporais, sobretudo hipocampo e giro para-hipocampal. Diminuições de volume em áreas frontais, tálamo, gânglios da base e corpo caloso têm sido também sugeridas. A descoberta de alterações estruturais nos lobos temporais mediais tem despertado particular interesse. A ideia de que alterações nestas áreas estão relacionadas com a gênese de sintomas esquizofrênicos já vinha sendo considerada uma vez que psicoses esquizofreniformes são frequentes em pacientes com epilepsia do lobo temporal (Hopkins & Lewis, 2000).

A partir da década de 1980, estudos com o uso da ressonância magnética nuclear (RMN), técnica de imageamento mais sofisticada que a TC, têm permitido a avaliação de pacientes esquizofrênicos vivos e não medicados com excelente resolução anatômica. Os achados de RMN confirmam a presença de reduções volumétricas especificamente em lobos temporais mediais, mais pronunciadas no hemisfério esquerdo. Outras áreas temporais têm sido também implicadas, principalmente aquelas envolvidas em produção de linguagem, como o giro temporal superior. A consistência dos achados de RMN e neuropatológicos tem levado diversos pesquisadores a sugerir que alterações estruturais nos lobos temporais estão invariavelmente presentes na doença, variando em intensidade de paciente para paciente.

  1. e) Fatores Genéticos

A esquizofrenia é uma desordem hereditária. Estudos epidemiológicos mostram que familiares que possuem parentes em primeiro grau com esquizofrenia possuem um risco acentuado em desenvolver a doença. As estimativas variam, a taxa de concordância para esquizofrenia em gêmeos idênticos é ao redor de 50 % e, para gêmeos dizigóticos, é da ordem de 12 %, sendo expressivamente maior que o 1 % de risco da população geral. Por um lado, estes estudos demonstram a existência do componente genético (quatro vezes maior a probabilidade em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos), também ressalta a participação do componente ambiental na expressão da esquizofrenia, já que o esperado é teoricamente 100 % de concordância para gêmeos monozigóticos, pois a carga genética é idêntica em ambos (Vallada Filho & Busatto Fillho, 1996). Nesse sentido, podemos afirmar que, há uma maior probabilidade do acometimento da doença quando já existem outros membros da família com o transtorno, pois estão associados entre os sítios dos cromossomos Loci de números 5, 6, 8, 11, 18 e 22.

  1. f) Fatores psicossociais

A esquizofrenia é uma doença do cérebro, pode ter seu curso afetado por estresse psicossocial; a terapia medicamentosa isolada raramente é suficiente para uma melhora adequada.

  1. g) Terias Psicanalíticas

Para Freud a esquizofrenia resultava de fixação evolutivas mais precoces do que as que apresentavam no desenvolvimento de neuroses, um defeito do ego contribuía para seus sintomas; esses defeitos afetavam a realidade e o controle dos impulsos internos, como sexualidade e agressividade, distorções entre bebê e mãe. Vários sintomas da doença têm sentido simbólico para cada paciente, exemplo: fantasias sobre o fim do mundo, sentimentos de grandeza, narcisismo reativado. As alucinações restitutivas para a incapacidade de lidar com a realidade objetiva; mostrando seus medos e desejos mais íntimos. Os delírios, iguais as alucinações, são tentativas regressivas e restitutivas de criar novas realidades ou expressar medos ou impulsos ocultos.

  1. h) Teoria da aprendizagem

Para a teoria da aprendizagem são crianças que tardiamente desenvolvem a doença aprendem reações e formas de pensar irracionais imitando os pais com problemas emocionais importantes.

 

  1. Dinâmica familiar

Muitos pais sofrem ressentimentos dos médicos psiquiatras que associam o desenvolvimento da doença devido o comportamento sociais dos pais ou familiares disfuncionais. Organizações de defesa dos direitos de paciente tem feito muito para educar os pais e familiares a não se culparem se seus filhos desenvolverem a esquizofrenia (NAMI), embora não se possa esquecer de observar comportamentos familiares patológicos, o que causa na maioria o estresse emocional ao paciente com esquizofrenia.

  1. j) Duplo vínculo

Para Gregory Bateson e Donald Jackson descrevem sobre as crianças que se retraem para o estado psicótico para escapar da confusão insolúvel do duplo vínculo. Ex.: pai que diz ao filho para oferecer biscoito aos amiguinhos e após o repreende por dar muitos biscoitos aos amiguinhos.

  1. l) Cisões e Famílias assimétricas

Theodore Lidz mostra dois padrões anormais de comportamento familiar. A cisão entre os pais, um é excessivamente próximo de um dos filhos do sexo oposto. No outro, relação assimétrica entre um dos filhos e um dos genitores envolve uma luta de poder entre os pais que resulta em domínio de um deles. Estressando paciente esquizofrênico.

  1. m) Emoção expressada

Pais ou cuidadores que são críticos ou hostis em excesso ou envolvimento exagerado com o paciente, são altos níveis de “EE” – trazendo grande taxa de recaída aos pacientes com esquizofrenia.

  1. n) Teorias sociais

A industrialização e urbanização estão envolvidos nas causas da doença, devido seus altos níveis de estressores.

  1. o) Esquizofrenia como Distúrbio do Neurodesenvolvimento

 Existem vários estudos sugerindo que eventos de ocorrência precoce, durante a vida intrauterina ou logo após o nascimento, podem ser de importância fundamental na etiologia de uma parcela dos casos de esquizofrenia, interferindo no desenvolvimento normal de determinadas estruturas cerebrais e tornando o indivíduo vulnerável ao surgimento mais tardio dos sintomas da doença.

A má nutrição do feto, envolvendo especialmente redução no suprimento de oxigênio, iodo, glicose, e ferro podem levar a prejuízos no desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC). As condições maternas que causam a má nutrição do feto e parecem aumentar o risco de desenvolvimento da esquizofrenia incluem diabete, doença pulmonar crônica, anemia, inanição maternal durante o primeiro trimestre de gestação (Akil &Weinberger, 2000).

O nascimento prematuro extremo (ex. antes de 33 semanas gestacionais) parece aumentar o risco para a esquizofrenia.Eventos perinatais e complicações durante o parto podem causar danos ao hipocampo e córtex cerebral por causar hipóxia ou isquemia. Assim, eventos que afetam o desenvolvimento cerebral durante a gestação e o período perinatal estão relacionados à esquizofrenia. Além disso, a perturbação do meio intrauterino que tem sido ligado à esquizofrenia também pode aumentar os riscos para ocorrência de outros transtornos psiquiátricos (Akil &Weinberger, 2000).

3 –  EPISTEMOLOGIA

 

Segundo Kaplan e Sadok, cerca de 1% é a prevalência da esquizofrenia nos EUA, comprometimento que é para a vida toda; significa que uma para cada cem pessoas vai desenvolver o transtorno durante sua vida. Estudos na área de captação epidemiológica (ECA), realizado pelo Instituto de saúde mental, demonstra um domínio para a vida toda de 0,6% a 1,9%. Para o DSM-IV-TR, a incidência anual de esquizofrenia fica entre 0,5% a 5% por 10 mil, com variações geográficas, em que é mais alta entre pessoas nas áreas urbanas de países industrializados. A doença é encontrada em todas as sociedades e áreas geográficas no mundo inteiro.

Nos EUA, 0,05% da população é tratada para essa condição todos os anos, somente ½ dos doentes obtém tratamento, apesar da gravidade da doença.

  • ) Gênero de idade

A esquizofrenia acomete tanto no homem quanto na mulher, a diferença está no início e ao curso da doença. No homem a doença pode aparecer mais precocemente, enquanto que na mulher somente 1/3 dos pacientes têm sua baixa em hospitais psiquiátricos antes de 25 anos; o pico para o homem está entre 10 a 25 anos e entre 25 e 35 para as mulheres; com distribuição bimodal, com segundo pico na meia-idade; sendo de 3% a 10% após 40 anos que corresponde aproximadamente a 90% dos pacientes em tratamento estão entre 15 e 55 anos. O início antes dos 10 anos ou após 60 anos é bastante raro. Nos homens a maior probabilidade é a de sofrer sintomas negativos, e nas mulheres a maior probabilidade é de ter melhor funcionamento social antes da doença. A doença quando inicia após 45 anos, é caracterizada como início tardio.

  • Infecções associadas à sazonalidade do nascimento

As pesquisas apontam com maior probabilidade aos nascidos no inverno e início da primavera; e maior aos nascidos da primavera e no verão. Sendo no hemisfério norte/EUA, maior nos meses de janeiro a abril; no hemisfério sul é maior nos meses de julho a setembro, devido a um fator de risco especifico da estação, um vírus ou alteração alimentar sazonal. As hipnoses virais incluem vírus lentos, retrovírus e reações autoimune ativadas por esses vírus, tendo sua elevação após a exposição à influenza – (no inverno) – durante o segundo trimestre de gravidez. Outro dado é a predisposição genética.

  • Distribuição Geografia

         A esquizofrenia não é distribuída de modo uniforme nos EUA ou em outros países do mundo. No entanto, na Irlanda têm altíssimos casos, e as pesquisas apontam como uma causa possível confirmação devido as causas infecciosas, por exemplo, as virais.

  • Fatores reprodutivos

         As formas em que atualmente é realizado o tratamento é com uso de drogas psicoterapêuticas, as políticas de portas abertas dos hospital, a reabilitação e o atendimento comunitário propiciaram ao aumento de casamentos e relacionamentos entre os pacientes, aumentando a taxa de fertilidade entre os pacientes, o que ocorreu e ocorre um aumento crescente ao longo de cada ano do nascimento de crianças de pais portadores da doença. A taxa de fertilidade é próxima à taxa da população geral.

  • Doenças médicas

         O paciente tem uma taxa de morte mais alta devido aos acidentes e causas naturais do que a população em geral; o diagnóstico e o tratamento de condições médicas e cirúrgicas ainda representam um desafio clinico. Estudos apontam 80% dos pacientes tem doenças médicas concomitantes significativas, e até 50% destas podem não ser diagnosticadas.

  • Risco de suicídio

         O suicídio é a causa principal de morte entre os pacientes esquizofrênicos. 15% morrem devido a tentativa de suicídio com sucesso. O risco é alto entre os jovens, logo após a alta e no início do curso da doença.

  • Uso de substancias

         Os pacientes com esquizofrenia normalmente são dados ao uso de uma ou de várias substancias químicas, tais como:

  1. Tabagismo – 75% dos pacientes fumam, a nicotina diminui sintomas positivo

Como as alucinações, o efeito da nicotina atua nos receptores nicotínicos do cérebro, produzem a percepção de estímulos externos, tais como ruídos. O fumar é uma forma de automedicação.

  1. Outras substancias – 30% a 50% dos pacientes fazem uso do álcool; de 15% a 25% usam maconha; de 5% a 10% usam cocaína. Os pacientes relatam que essas substancias dão prazer e reduz a depressão e a ansiedade.

  • Fatores populacionais

         A prevalência maior da doença foi associada à densidade populacional com mais de um milhão de habitantes. É menor em cidades com 100 a 500 mil pessoas, ausente em cidades com menor de 10 mil pessoas. O acometimento da doença é expressamente maior nas comunidades urbanas, nas zonas rurais são raros. Os estressores sociais urbanos desencadearam mais a doença.

  • Fatores socioeconômicos e culturais

A esquizofrenia está presente em todas as culturas e grupos socioeconômicos, tendo maior numero ao grupo de baixo nível socioeconômico, que devido a doença não conseguem mudar seu padrão social, essa é a hipótese do declínio social; a causa social deve-se ao estresse vivido em baixas rendas; e ainda, ao estresse da industrialização, da migração, e principalmente entre os povos do terceiro mundo com contato com tecnologias avançados.Nos países em desenvolvimento os pacientes são reintegrados de forma bem mais consistente do que nas sociedades altamente desenvolvidas.

4- Sinais e Sintomas da Esquizofrenia ( por: Aluno Rodrigo)

As síndromes psicóticas caracterizam se por sintomas típicos como alucinações e delírios, pensamento desorganizado e comportamento claramente bizarro, como fala e risos imotivados (Janzarik, 2003).

 Os sintomas paranoides são muito comuns, como ideias delirantes e alucinações auditivas de conteúdo persecutório. E alguns casos, observa – se uma desorganização profunda da vida mental e do comportamento, qualidade diversas à que ocorre nos quadros demências, no delirium ou nos quadros de retardo mental grave (Schimid, 1991). A principal forma de psicose, por sua frequência e sua importância clínica, e certamente a esquizofrenia (Tsuang; Stone; Faraone, 2000). Considera-se que alguns sintomas são muito significativos para o diagnósticos da esquizofrenia (Tandon; Grenden,1987), particularmente aqueles que Kurt Schneider (1887- 1967) denominou “ sintomas de primeira ordem’’.

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4.1) Sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider

Percepção delirante – Uma percepção absolutamente normal recebe uma significação delirante, que ocorre de modo simultâneo ao ato perceptivo, em geral de forma abrupta como uma espécie de “revelação”.

  1. Alucinações auditivas – características. São as vozes que comentam e/ou comandam a ação do paciente.
  2. Eco do pensamento ou sonorização do pensamento

(Gedankenlautwerden). O paciente escuta seus pensamentos ao pensa-los.

  1. Difusão do pensamento – Neste caso, o doente tem a sensação de que seus pensamentos são ouvidos ou percebidos claramente pelos outros, no momento em que os pensa.
  2. Roubo do pensamento – Experiência na qual o indivíduo tem a sensação de que seu pensamento e inexplicavelmente extraído de sua mente, como se fosse roubado.

Vivências de influência na esfera corporal ou ideativa. Aqui dois tipos de vivências de influência são mais significativos.

  • Vivências de influência corporal. São experiências nas quais o paciente sente que uma força ou um ser externo age sobre seu corpo, sobre seus órgãos, emitindo raios influenciado as funções corporais, etc.
  • Vivencias de influência sobre o pensamento. Referem-se a experiência de que algo influência seus pensamentos, o paciente recebe pensamentos impostos de fora, pensamentos feitos, postos em seu cérebro, etc. também as vivências corporais ou ideativas têm a qualidade de serem experimentadas como feitas, como impostas de fora.

Os sintomas de primeira ordem indicam a profunda alteração da relação Eu -mundo, dano radical das ‘’membranas’’ que delimitam o eu em relação ao mundo, uma perda marcante da dimensão  da intimidade. Ao sentir que algo e imposto de fora. Feito a sua revelia o doente vivencia a perda do controle sobre si mesmo, a invasão do mundo sobre seu íntimo. Esse tipo de experiência psicótica, pensamentos mais íntimos. Serem imediatamente percebidos por outras pessoas, expressa a vivencia de uma considerável ‘’Fusão’’ com mundo, um avançar terrível do mundo público sobre o privado, assim como um extravasamento involuntário da experiência pessoal e interior sobre o mundo circundante.

4.2) Sintomas de segunda ordem

Para Schneider são menos importantes para o diagnóstico de esquizofrenia. Apenas em certos contextos nos quais outros aspectos do quadro clinico e o todo da história clinica indicam esquizofrenia eles devem ser considerados contributivos para tal diagnóstico. São eles perplexidade, alterações do senso percepção excluído aqueles da primeira ordem, vivencias de influência no campo dos sentimentos, impulsos ou vontade, vivencia de empobrecimento afetivo, intuição delirante e alterações do ânimo de colorido depressivo ou maniatiforme.

 

4.3) Subtipos da Esquizofrenia

i-Paranoide – caracterizada por alucinações e ideias delirantes, principalmente de conteúdos persecutório.

ii-Catatônica – marcada por alterações motoras hipertonia, flexibilidade cerácea e alterações da vontade, como negativismo, mutismo e impulsividade.

iii-Hebefrênica – caracterizada por pensamento desorganizado do comportamento bizarro e afeto pueril.

iv-Simples – no qual, apesar de faltarem sintomas característicos, observa – se um lento e progressivo empobrecimento psíquico e comportamental, com negligência quanto aos cuidados de si higiene, roupas, saúde, embotamento afetivo e distanciamento social.

4.4) Síndrome negativa ou deficitária sintomas negativo

Os sintomas negativos das psicoses esquizofrênicas caracterizam – se pela perda de certas funções psíquicas na esfera da vontade, do pensamento, da linguagem, etc. e pelo empobrecimento global da vida afetiva, cognitiva e social do indivíduo. Os principais sintomas ditos negativos ou deficitários nas síndromes esquizofrênica são:

  1. Distanciamento afetivo

Em graus variáveis até o completo embotamento afetivo; perda da capacidade de sintonizar afetivamente com as pessoas, de demonstrar ressonância afetiva no contato interpessoal.

  1. Diminuição da vontade – (avolição) e hipopragmatismo, ou seja, dificuldade ou incapacidade de realizar ações, tarefas, trabalhos, minimamente organizados, que exijam o mínimo de iniciativa, organização e monitorização comportamental e persistência.
  2. Retração social – O paciente vai se isolando progressivamente do convívio social. Empobrecimento da linguagem e do pensamento (alogia). Diminuição da fluência verbal.
  3. Negligência quanto a si mesmo – que revela pelo descuido consigo mesmo, pela falta de higiene, por desinteresse em relação à própria aparência, própria saúde e vestimentas, etc.
  4. Lentificação e empobrecimento psicomotor – com restrição do repertório da esfera gestual e motora. O distanciamento e o embotamento afetivo, assim como retração social, correspondem, até certo ponto, ao que Eugen Bleuler (1857 – 1939) denominou Autismo do Esquizofrênico. Para Bleuler, a síndrome autística da esquizofrenia inclui, além de dificuldade ou incapacidade de estabelecer contato afetivo com outras pessoas e retração do convívio social, inacessibilidade do mundo interno do paciente, em casos externos, mutismo e comportamentos negativista, atitudes  e comportamentos rígidos, pensamento formalmente bizarro ou idiossincrático e perda de hierarquia em valores, objetos e ambições ( Parnas; Bovet, 1991).

4.5) Síndrome positiva ou produtiva sintomas positivos

Ao contrário dos sintomas negativos, que se manifestam pelas ausências e pelos déficits comportamentais, os sintomas positivos são manifestações novas, floridas e produtivas do processo esquizofrênico. Os principais sintomas positivos das síndromes esquizofrenia são:

  1. Alucinações – ilusões ou pseudo alucinações auditivas mais frequentes, visuais ou de outro tipo.
  2. Ideias delirantes – de conteúdos paranoide, autorreferente, de influência ou de outra natureza.
  3. Comportamento bizarro – atos impulsivos agitação psicomotora ideias bizarras, não necessariamente delirantes. Produções linguísticas novas como neologismos e parafasias.

4.6) Síndrome desorganizada com predomínio de desorganização mental e comportamental

Esta síndrome corresponde, de alguma forma, ao subtipo classicamente denominado esquizofrenia hebefrênica. Assim, nas formas desorganizadas de síndromes esquizofrênica, temos:

  1. Pensamento progressivamente desorganizado – de um leve afrouxamento das associações até a total desagregação e produção de um pensamento totalmente incompreensível.
  2. Comportamentos desorganizados – e incompreensíveis, particularmente comportamentos sociais e sexuais inadequados, agitação psicomotora, vestimenta e aparência bizarras.
  3. Afeto inadequado – ambivalente; descompasso entre as esferas afetivas, ideativas e volitivas.
  4. Afeto pueril – paciente reage globalmente de forma infantil, “Boboca”
  5. Paranoia – caracteriza – se, portanto, por um delírio geralmente organizado e sistematizado, às vezes com temática complexa, que permanece como que “ encistado, cristalizado, em um domino da personalidade do doente, sem compreender todo o resto. Ocorre em sujeitos com ais idade geralmente após os 40 anos, e geralmente tem curso crônico e estável. O termo moderno transtorno delirante corresponde ao que kraepelin, denominava paranoia que curiosamente, no linguajar popular é usado como sinônimo de ideias de perseguição.
  6. Parafrenias – são formas de psicose esquizofreniformes, de aparecimento tardio, em que surgem delírios, em geral acompanhados de alucinações, mas nas quais, semelhantemente à paranoia, há relativa preservação da personalidade do doente. Alguns autores consideram a Parafrenias uma forma tardia de esquizofrenia, surgindo comumente após os 45 ou 50 anos de idade (Howard; Almeida; Levy, 1994).
  7. Psicoses Breves, reativas ou psicogênicas

A psiquiatria clinica registra alguns casos de pacientes com quadros psicóticos, esquizofreniformes ou não, de surgimento agudo, com remissão rápida dias ou semanas que não causam sequelas no psiquismo do doente ou deterioração da personalidade. Um porcentagem desses casos menos 50% surge após traumas psiquismo mais o menos intensos, como um assalto, perder – se em uma floresta, um acidente de trânsito ou de trabalho, morte de parentes ou amigos queridos, etc. Nesses casos, clinicamente predominam sintomas floridos, como ideias delirantes ou deliróides em geral paranoides, alucinações visuais e/ou auditivas, intensa perplexidade, confusão mental, ansiedade acentuada e medos difusos. Pode confundir – se com transtorno de estresse pós – traumáticos ou com quadros graves de histeria alguns denominam a ocorrência de sintomas psicóticos na histeria de psicose histérica.

  1. Sintomas psicológicos – alucinação, delírio persecutório, delírio religioso, depressão, medo, paranoia, desconfiança ou ouvir vozes.

4.6) Sinais de esquizofrenia

 

  1. a) Comportamento: agitação, agressão, automutilação, comportamento compulsivo, excitabilidade, hiperatividade, hostilidade, isolamento social, movimentos repetitivos, repetição de sem sentido, comportamento desorganizado, falta de moderação ou repetição persistente de palavras ou ações.
  2. b) Cognição: amnésia, confusão mental, crença de que os pensamentos não são seus, crença de que um evento comum tem um significado especial e pessoal, delírio, desorientação, invenção de coisas, lentidão durante atividades ou transtorno de pensamento.
  3. c) humor: ansiedade, apatia, descontentamento geral, excitação, perda de interesse ou prazer nas atividades, raiva, sentindo-se separado de si mesmo, entusiasmo ou resposta emocional inadequada.
  4. d) fala: distúrbio da fala, fala circunstancial, fala incoerente ou fala rápida e frenética.

5- Teorias Familiares:Esquizofrenia genéticos ou hereditários

 

Em primeiro lugar convém fazeruma distinção entre o que é genético e o que e hereditário:

1 – Se uma doença e genética, isso quer dizer que antes de nascer uma pessoa pode ter um gene ou uma programação que a conduza em direção, mas em forma de probabilidade e não de certeza. Cada um de nós carrega genes de diferentes doenças, mas não as desenvolvemos obrigatoriamente.

Exemplo: Claro disso e o câncer de pulmão, identificado em genes de pessoas sadias não fumantes. Uma pessoa que tenha este gene teria uma predisposição acometida genética a desenvolver a doença, mas isso não quer dizer que esta pessoa vá desenvolver obrigatoriamente. De fato, não fumar, levar uma vida não estressante, enfim, se não cumprir os requisitos necessários para o desenvolvimento da doença não terá câncer no pulmão.

2 – Uma doença hereditária e uma doença genética que se transmitirá, com certeza, de uma geração a outra e, além disso, terá uma porcentagem fixa e calculada de novos casos de doença na geração seguinte.

Exemplo: de uma doença hereditária e a Coréia de Huntington. Esta doença crônica supõe um degeneração corporal e metal se passa de uma geração a outra, desenvolvendo – se em 50% dos filhos. Quer dizer que um paciente de Huntington que decide ter filho sabe. De antemão, que a cada dois filhos que nascerem, no mínimo desenvolverá a enfermidade. Até o momento, têm sido inconclusivos os estudos de afirmam; indubitavelmente, se a esquizofrenia e genética ou hereditária, embora já se tenha certeza absoluta de que a probabilidade de que filhos esquizofrênicos e maior se um dos pais for esquizofrênico e, muito maior, se ambos forem. Na população geral a esquizofrenia aparece numa de cada cem pessoas (fator de risco de 1%).

  1. Se ambos os pais sofrem de esquizofrenia o risco é de 40% – 50%.
  2. Hereditário o avô tiver quadro esquizofrênico o fator de risco sobe para 3%.
  3. Os pais ou irmão sofre de esquizofrenia o risco é de 10% – 20%.

7- CID-10

 

Alteração das funções mais básicas que dão à pessoa senso de individualidade, unicidade e de direção de si mesmo.

Eco, inserção, irradiação ou roubo do pensamento, delírios de influência, controle ou passividade vozes que comentam a ação

  1. Delírios persistentes culturalmente inapropriados

Alucinações persistentes de qualquer modalidade, sem claro conteúdo afetivo (não – cata tímicas).

Interceptação ou bloqueio do pensamento Comportamento catatônico, com flexibilidade cerácea, negativismo, mutismo etc.

Sintomas negativos empobrecimento afetivo, autonegligência, diminuição da fluência verbal, etc. Alteração na qualidade global do comportamento pessoal, perda de interesse, retração social, os sintomas devem estar presentes por, pelo menos, um mês.

  1. Sintomas Positivos

Delírios

Alucinações

Pensamento Desorganizado

7.1- Sintomas Negativos

Embotamento afetivo

Pensamento empobrecido

Falta de motivação

Isolamento social

7.4 – DSM-4

Critérios Diagnósticos

Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5) devem estar presentes com presentes com duração significativa por período de, pelo menos, um mês:

  1. Delírios
  2. Alucinações
  3. Discurso desorganizado
  4. Comportamento amplamente desorganizado ou catatônico.
  5. Sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia, avolição).
  6. Disfunções sociais, trabalho e/ou no estudo denotando perdas nas habilidades interpessoais e produtivas.

Duração dos sintomas principais (de 1 a 5) de pelo menos , um mês e do quadro deficitário ( sintomas negativos, déficit funcional, etc.) por, pelo menos seis meses.

7.5 – DSM-5

 

Critérios Diagnósticos

A Dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente durante uma parte significativa do tempo durante o período de um mês (ou menos se tratado com sucesso). Pelo menos um destes deve ser (1), (2) ou (3):

  1. Delírios
  2. Alucinações
  3. Discurso desorganizado
  4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatonia
  5. Sintomas negativos (diminuição da expressão emocional ou avolia.

8- Diagnostico

Os critérios do diagnóstico da esquizofrenia, consta do DSM-TR, que são listados em uma tabela, seguido dos critérios de outros sistemas do diagnostico conforme apresentados pelos pesquisadores e estudiosos da esquizofrenia. Pg 509/510; 511/521 incluir pg,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Os critérios incluem especificadores de curso-prognostico-que dão aos clínicos diversas opções e situações clínicos. A presença de alucinações ou delírios não são necessários para um diagnóstico de esquizofrenia. A doença é diagnosticada como tal quando o paciente exibe dois sintomas de três a critério “A”. O critério “B” requer que o funcionamento comprometido esteja presente na fase ativa da doença.

Os sintomas devem permanecer no mínimo por seis meses e ser descartado o diagnóstico de transtorno esquizoafetivo* ou transtorno de humor*

8.1. Subtipos da esquizofrenia

São classificados no DSM-IV-TR – como:

  1. Esquizofrenia paranoide;
  2. Esquizofrenia desorganizada;
  3. Esquizofrenia catatônica;
  4. Esquizofrenia indiferenciada;
  5. Esquizofrenia residual;

Ambas estão baseadas na apresentação clínica, e os subtipos devem ser correlacionados com prognostico diferente; essas diferenças devem ser observadas os fatores que provocaram ou seja, desencadearam um bom ou um mau prognostico na esquizofrenia.

O CID-210 – constam nove subtipos:

  1. Esquizofrenia paranoide;
  2. Esquizofrenia hebefrênica;
  3. Esquizofrenia catatônica;
  4. Esquizofrenia indiferenciada;
  5. Depressão pós-esquizofrenia;
  6. Esquizofrenia residual;
  7. Esquizofrenia simples;
  8. Outras esquizofrenias;
  9. Esquizofrenia não especificadas;

         Para classificar o curso do transtorno são oito possibilidades, podendo variar de contínua à remissão completa.

         8.1. Outros Subtipos para o diagnostico

O Subtipo da esquizofrenia vem de longa história, aparecem em outras literaturas da saúde, bem como em outros países que não os EUA. Tais como:

1.Bouffeé delirante (psicose delirante aguda);

  1. Latente;
  2. Oniróide;
  3. Parafrenia;
  4. Esquizofrenia pseudoneurótica
  5. Transtorno deteriorante simples (esquizofrenia simples;
  6. Transtorno depressivo pós-psicótico da esquizofrenia;
  7. esquizofrenia de início precoce;
  8. esquizofrenia de início tardio.

8.2. Outros critérios de diagnósticos

         Vários clínicos e pesquisadores, tais como: Kurt Schneider, Gabriel Langfeldt, New Haven, Sistema flexível, critérios diagnósticos de pesquisa, St. Louis, Exame do Estado Atual,Tsuang e Winokur; criaram seus próprios critérios para descrever as caraterísticas principais da esquizofrenia, vale ressaltar que muitos desses critérios são utilizados em nossos dias, sendo o mais utilizado o Exame do Estado Atual.

9- Tratamento da esquizofrenia ( KARLA)

 

O tratamento consiste no controle dos sintomas com medicamentos e terapia para a reintegração do paciente, sendo necessário por toda a vida e geralmente envolve uma combinação de medicamentos, psicoterapia e serviços de cuidados especializados.

O tratamento tem boa eficácia para fazer regredir os sintomas negativos. Em muitos casos de adultos jovens e adolescentes, é possível conseguir que eles não interrompam suas atividades e mantenham boa reintegração social, o que evita muitos danos causados pela esquizofrenia.

Passado o surto agudo, os pacientes podem beneficiar-se participando de diferentes programas que vão ajudá-lo a reintegrar-se na sociedade. São programas que incluem desde terapia cognitiva específica para transtornos esquizofrênicos a fim de ensiná-los a lidar com os sintomas e a doença, até um treinamento de profissionalização para aqueles que não conseguem retomar as atividades que exerciam antes ou treinamento em oficina abrigada para ajudá-lo a reintegrar-se na sociedade.

A esquizofrenia é um transtorno de evolução crônica. Costuma comprometer a vida do paciente, torná-lo frágil diante de situações estressantes e aumentar o risco de suicídio. Assim, exige um acompanhamento do paciente em longo prazo e que o psiquiatra faça um planejamento para segui-lo ao longo do tempo.

9.1 Abordagem Farmoterápica

 

No passado, o tratamento da esquizofrenia era precário. Hoje, houve um grande avanço farmacológico nessa área. Começou no início dos anos 1950 com a introdução do primeiro medicamento antipsicótico. Provocando um esvaziamento dos hospitais psiquiátricos que eram usados como asilos para esses pacientes no passado. De lá para cá, esses medicamentos evoluíram muito. Hoje existem medicamentos com poucos efeitos colaterais que atuam nos sintomas negativos da doença.

Essa é a questão-chave. O paciente com psicose esquizofrênica nem sempre tem consciência crítica de seu estado mórbido. Por que iria, então, tomar remédios para o resto da vida, ainda mais se têm efeitos adversos. Por isso, a principal causa de recaída da doença era o abandono do tratamento. Com o advento de novos medicamentos que são mais bem tolerados, aumentou a aderência do paciente ao tratamento e sua continuidade mesmo depois que desaparecem os sintomas.

Além disso, como qualquer doença na medicina, quanto mais precocemente começar o tratamento, melhor. Não só porque o início precoce impede que a doença provoque danos mais sensíveis na personalidade do paciente, mas também evita que ele abandone sua rotina de vida, os estudos, sua atividade profissional, preservando a estrutura socioeconômica que melhora muito o prognóstico.

Existem estudos denominados “Intervenção Precoce” que defendem o início do tratamento antes da manifestação completa da doença. Um deles está em andamento no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas. As estratégias do tratamento variam conforme o paciente, sua família, a fase e a gravidade da doença.

 

9.1.2 Fase aguda

O paciente chega ao psiquiatra no momento de crise. É quando se inicia o acompanhamento psiquiátrico. Na primeira consulta é importante atender antes o paciente e depois o familiar, pois é o primeiro momento para se trabalhar o vínculo. Não importa que o paciente esteja desorganizado, desagregado, agitado ou catatônico. É a primeira oportunidade para mostrar que se está ao lado dele e não da família. O acompanhante deve ser introduzido na sala de consulta na segunda metade, para prestar esclarecimentos complementares e ser orientado sobre a conduta a ser tomada. Quando se detecta alto risco para a psicose, e existem critérios para determinar isso, prescreve-se o tratamento precoce a fim de evitar o desenvolvimento completo da doença.

 

9.1.3 Fase de estabilização

Durante a fase de estabilização, a adesão ao tratamento deve ser trabalhada em cada consulta.

O psiquiatra deve utilizar todos os recursos disponíveis para mostrar que a esquizofrenia é uma doença crônica, que necessita de tratamento por prazo indeterminado. Deve-se mostrar que não vale a pena interromper a medicação, pois cada recaída comprometerá a vida do paciente um pouco mais. Depende de cada situação, e da sensibilidade do médico em escolher o momento adequado, discutir as causas, a evolução e confrontar o delírio. A discussão e a revelação do diagnóstico só devem ser feitas quando o paciente estiver preparado e a aliança terapêutica estiver bem estabelecida. Deve-se trabalhar a conscientização e a aceitação da doença. A experiência clínica mostra que a aceitação da doença e o insight resultam em um prognóstico melhor. O objetivo final da conscientização da doença é a colaboração do paciente com o tratamento. Quando ele aceita tomar a medicação responsavelmente e busca os caminhos para sua reabilitação, as possibilidades de controle da doença aumentam. Torna-se possível, então, ajudá-lo a recuperar as habilidades sociais perdidas, diminuir seu isolamento, incentivá-lo a cuidar das atividades da vida diária (higiene, banho, alimentação, horas de sono, lazer) e até promover a volta ao trabalho. Nesse momento, o encaminhamento para abordagens psicossociais pode ser muito útil.

Abordagens psicossociais

A esquizofrenia é uma doença ampla que, além da psicopatologia, compromete a vida de relação do seu portador. Exige, em geral, o tratamento em equipe multidisciplinar. O psiquiatra deve ponderar que a abordagem exclusivamente médica não dá conta da questão. O tratamento psicossocial é imprescindível para voltar a organizar a vida do paciente. A modalidade da abordagem psicossocial deve ser escolhida de acordo com a evolução do quadro e das possibilidades do paciente.

 

Psiquiatra

Trata transtornos mentais, principalmente com medicamentos.

Psicólogo clínico

Trata transtornos mentais, principalmente com terapia pela fala.

Clínico geral

Previne, diagnostica e trata doenças.

 

9.1.4 – Medicação

 

Esses medicamentos ainda produzem alguns efeitos colaterais. A primeira geração de medicamentos, que continuam sendo usados inclusive porque são mais baratos, atua bloqueando o sistema cerebral da dopamina. Esse bloqueio simula os sintomas da doença de Parkinson, uma patologia causada exatamente pela falta de dopamina no cérebro, e ocorrem problemas motores, tremores, torcicolos violentos e rigidez muscular.

Esses efeitos colaterais mais graves da primeira geração foram amplamente abolidos com os medicamentos introduzidos na última década. São mais caros, embora não custem muito se comparados com outros métodos terapêuticos na medicina. Alguns deles provocam ganho de peso, que pode ser controlado com a troca do remédio.

A administração é cômoda, uma dose tomada por dia. Atualmente, estão sendo introduzidos antipsicóticos injetáveis, isto é, uma injeção que o paciente toma a cada duas ou quatro semanas. Isso facilita muito o tratamento e sua manutenção.

Quando há predominância de sintomas positivos e de agitação psicomotora deve-se escolher um antipsicótico de alta potência. A dose ideal deve ser tateada, sendo importante lembrar que a melhora é lenta. Deve-se evitar um rápido aumento da dose, pois o aparecimento do efeito antipsicótico é gradual. Estudos de PET (tomografia por emissão de pósitrons) e de nível plasmático mostram que a dose do antipsicótico deve variar entre 10 mg e 20 mg de haloperidol ou doses equivalentes. Nessas doses, todos os receptores ficam ocupados, e doses maiores só aumentam as possibilidades de distonias e discinesias. No primeiro surto, a dose deve ser menor ainda. Tratando-se de paciente que nunca tomou medicação antipsicótica, doses de 2 mg a 5 mg de haloperidol ou equivalentes são suficientes. Igualmente, em pacientes idosos as doses devem ser as mais baixas possíveis. Para o controle da agitação, enquanto não houver melhora pela lenta ação do antipsicótico, é melhor associar o lorazepam ou clonazepam de 2 mg/dia a 6 mg/dia, que devem ser retirados assim que haja melhora clínica. Os anticolinérgicos podem ser associados no início do tratamento para prevenir distonias agudas, que podem levar à não-adesão ao tratamento. Após a remissão do surto, com a redução da dose do antipsicótico, o anticolinérgico deve ser retirado, pois sua manutenção em longo prazo facilita a instalação da discinesia tardia. Deve-se procurar a dose mínima eficaz do antipsicótico de manutenção.

Quando há predominância de sintomas negativos, a escolha pode recair nos novos antipsicóticos: risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, amisulprida etc. Esses e a tioridazida são indicados para os pacientes que não responderam aos antipsicóticos convencionais ou apresentaram efeitos colaterais indesejáveis. Para os casos refratários, a clozapina deve ser sempre considerada.

 

9.1.5 Psicoterapia

 

Deve ter por finalidade melhorar os sintomas, prevenir as recaídas e evitar a institucionalização. Entretanto, nos momentos de crise, deve ajudar a encarar uma internação necessária como medida protetora.

Principais objetivos são:

  1. interromper a perda da capacidade mental, preservando o contato com a realidade;
  2. Restaurar a capacidade de cuidar de si e de administrar sua vida, e manter o máximo de autonomia para promover o melhor ajustamento pessoal, psicológico e social possível;
  3. diminuir o isolamento;
  4. reconhecer e reduzir a natureza ameaçadora dos eventos da vida, para os quais existe uma sensibilidade particular;
  5. conscientizar o portador sobre a realidade de seus recursos e limitações, tanto ajudando a descobrir e realizar seu potencial, quanto ajudando na aceitação de suas limitações;
  6. aumentar suas defesas diante de situações estressantes, liberando recursos que, eventualmente, estejam obstruídos pela psicose e desenvolver fontes alternativas para a solução de seus problemas;
  7. recuperar e promover a auto-estima, a auto-imagem e a autoconfiança, proporcionando contínuo progresso;
  8. estimular a independência, os cuidados consigo mesmo em questões de higiene e capacitar o paciente para as atividades da vida diária.

A psicoterapia pode ser individual ou de grupo. A psicoterapia individual deve priorizar o apoio, por se tratar o portador de esquizofrenia de pessoa com dificuldades específicas que necessitam de suporte que o capacite a obter melhora em sua qualidade de vida. Não se recomendam psicoterapias baseadas em interpretações, com várias sessões por semana e por longos anos.

Na psicoterapia de grupo, o terapeuta deve ser ativo e monitorar o ambiente do grupo. Deve buscar temas, estimular e organizar a conversação, oferecer suporte e proteção, favorecendo a coesão grupal.

Uma modalidade de psicoterapia de grupo é o grupo operativo (GO), em que o terapeuta organiza a discussão em torno dos assuntos agendados pelos próprios participantes. O GO passa a ter função psicopedagógica para capacitar o portador da doença a ficar instruído a respeito de suas limitações, ajudando-o na adaptação social e contribuindo para conciliar sua situação de doença com as posturas de convivência que o universo social requer.

A psicoterapia tem se mostrado um importante recurso terapêutico, associado ao tratamento farmacológico, na recuperação e na reabilitação do indivíduo esquizofrênico.

Os pacientes esquizofrênicos geralmente apresentam pouca condição de suportar altos níveis de tensão. Por isso, o terapeuta deve ser ativo e monitorar a expressão dos afetos no encontro terapêutico, criando, assim, um clima de compreensão, respeito e empatia. Sua fala deve ser concreta e de fácil entendimento, aproximando-se ao máximo do universo e da linguagem dos pacientes. O terapeuta deve ser habilidoso ao colocar suas intervenções para não confrontar demais ou desautorizar os pacientes.

Esses pacientes podem fazer projeções no terapeuta e distorcerem a realidade. Um terapeuta menos neutro ajudará o paciente a discriminar o que é fantasia do que não é. É mais adequado trabalhar com o momento atual, no aqui e agora, e fazer pouca investigação ou alusões ao passado. Muitos pacientes têm dificuldade em discriminar memória de fantasia.

É necessário ao terapeuta conter, compreender, processar e devolver em palavras ou atitudes o que está sendo vivenciado na sessão. Só assim haverá uma maior chance da psicoterapia ser eficaz.

Algumas intervenções possíveis do terapeuta são: afirmação, conselho, validação, encorajamento, reforço, clarificação, confrontação, elaboração e atribuição de significado.

9.1.6- Eficácia da psicoterapia

 

A eficácia da psicoterapia exige que o diagnóstico seja um passo essencial no processo. Uma avaliação e um diagnóstico cuidadosos ajudam a determinar se o paciente é adequado para a psicoterapia e, se for, qual o tipo de abordagem que lhe será de maior benefício.

Para avaliação e fornecimento de informações, é interessante que sejam feitas entrevistas individuais com cada paciente antes do ingresso numa psicoterapia. Essa prática contribui para o aumento da taxa de adesão ao tratamento.

Desse modo, devem-se considerar no paciente o diagnóstico nosológico, o grau de comprometimento e o tempo de evolução da doença, os sintomas psicopatológicos predominantes, a fase da doença, a capacidade de adaptação a situações de estresse, as circunstâncias de vida, a forma habitual de relacionar-se, as defesas predominantemente usadas, a eficácia ou não no controle e expressão dos impulsos e dos afetos, a capacidade de distinguir os sentimentos ou emoções como provenientes do seu mundo interno ou externo, a capacidade de expressão verbal, o estilo de comunicação e a existência de um tema ou área problemática que se destaque dentre outras.

 Uma família mobilizada pode contribuir estimulando o paciente, facilitando o seu acesso ao tratamento ou reforçando a sua importância.

A partir desses elementos, pode-se ter uma ideia da condição do paciente, qual sua demanda e suas necessidades primordiais, e fazer uma avaliação da capacidade de tolerância ou suportabilidade do paciente ao setting terapêutico (seja ele em grupo ou individual).

Também é necessário considerar, nas intervenções grupais. Para a formação de grupos novos é interessante buscar a maior homogeneidade possível, seja nas características individuais de cada paciente ou nas suas necessidades, para assim facilitar a coesão.

Para cada intervenção, dependendo dos seus objetivos, haverá diferentes critérios de inclusão e de exclusão. Utilizando-se o modelo tridimensional para a classificação de sintomas psicopatológicos em negativos, positivos e de desorganização, sugerimos que:

a)Pacientes com predomínio de sintomas positivos intensos podem não se beneficiar de intervenções grupais. Enquanto não haja estabilização de seu quadro clínico, com a consequente redução dos sintomas, esses pacientes, em geral, não devem ser incluídos em grupos. Uma possibilidade, nesses casos, pode ser a intervenção psicoterápica individual. O terapeuta poderá acompanhar o paciente durante sua recuperação, oferecendo suporte e continência e, posteriormente, encaminhá-lo a um grupo. Entretanto, em grupos coesos é possível a inclusão de pacientes com sintomas positivos moderados. Os outros pacientes podem funcionar como auxiliares daqueles mais sintomáticos. Um certo conteúdo psicótico, abertamente apresentado, pode ser útil para estimular debates.

  1. b) Pacientes com predomínio de sintomas negativos podem se beneficiar de grupos psicoterápicos e de intervenções individuais. É importante avaliar o grau de ameaça que o paciente sente no contato com o outro antes de encaminhá-lo a um grupo.
  2. c) Para pacientes com predomínio de sintomas de desorganização, são mais indicadas intervenções em terapia ocupacional.

Pacientes estáveis com razoável controle dos sintomas podem se beneficiar de diferentes formas de intervenções psicoterápicas. O enfoque poderá estar na recuperação das habilidades sociais, na aceitação da doença, na diminuição do isolamento, no desenvolvimento emocional, no resgate da história individual, entre outros. Os vários objetivos poderão se distribuir em diferentes tipos de intervenções individuais e grupais, como por exemplo, grupos operativos, grupos interpessoais, psicoterapia individual, terapia ocupacional individual ou grupal. A psicoterapia grupal pode combinar-se à psicoterapia individual em diferentes momentos no decurso do tratamento. Os efeitos terapêuticos de uma abordagem adicionam-se à outra e amplificam-se.

É recomendado, portanto, que a equipe terapêutica organize um plano de tratamento moldado para cada paciente.

 

9.1.7 -Terapia ocupacional

É uma terapia centrada em atividades. A atividade não deve ser encarada como tendo função meramente recreativa. Sua finalidade é recuperar a capacidade de voltar a fazer algo e combater a falta de vontade. É indicada para aquelas pessoas que estão em estado de desorganização, isoladas e com a vontade comprometida. A atividade faz com que a pessoa se organize e possa desenvolver sua criatividade. Não se trata meramente de fazer uma tapeçaria, uma peça de cerâmica ou um desenho. Trata-se de concluir uma tarefa objetiva, propiciando à pessoa a constatação concreta de que ela tem capacidade para executá-la.

9.1.8 Acompanhante terapêutico

Nessa abordagem, o acompanhante terapêutico (às vezes designado como “amigo qualificado”) é um profissional de saúde mental que vai ajudar o portador a recuperar habilidades perdidas, acompanhando-o em seu dia-a-dia. O acompanhante vai à casa da pessoa, sai com ela, vai ao shopping, ajuda-o a voltar a dirigir etc. É uma atividade “corpo a corpo”, em que as inadequações são denunciadas até mesmo vivenciando, em conjunto, situações de constrangimento e de vergonha. Tem a finalidade de ajudar o portador a locomover-se pela cidade, estar inteirado dos preços, buscar o lazer. O acompanhante terapêutico ajuda a pavimentar o caminho para a volta à realidade. Em circunstâncias especiais, a atuação do acompanhante terapêutico pode prestar-se, em fases críticas, como uma alternativa viável a eventuais internações.

9.1.9- Orientação familiar

Toda doença crônica dificulta a vida do portador e sua relação com a família. Se de um lado é importante a conscientização do portador da doença para que tenha os meios para combatê-la, por outro, se a família não for igualmente conscientizada, os choques serão inevitáveis. Estudos internacionais mostram que as recaídas são mais freqüentes quando o ambiente familiar é estressante. Assim, as intervenções definidas como programas de tratamento psicopedagógico das famílias têm a finalidade de diminuir as tensões presentes no ambiente familiar e de melhorar o funcionamento social do portador. Há programas familiares que são realizados com a presença conjunta dos portadores e dos demais membros da família, enquanto outras metodologias propõem a realização de programas de orientação aos familiares sem a presença conjunta dos portadores. Em ambos os casos, esses programas são orientados para os seguintes objetivos principais:

  1. reduzir o custo da doença (por exemplo, uma família bem orientada contribui para reduzir as possibilidades de recaídas e reinternações);
  2. orientar a família sobre o programa medicamentoso e de atividades da vida diária;
  3. ajudar o portador a colaborar com o tratamento e a assumir responsabilidades, dentro do possível;
  4. verificar se está havendo resposta ao tratamento e comunicar as mudanças que surgirem;
  5. estar informado sobre os sinais e os sintomas precoces de recaídas;
  6. encorajar o portador a tornar-se independente, para suprir suas necessidades básicas como casa, comida e dinheiro;
  7. familiares muito exigentes devem ser orientados a serem menos exigentes;
  8. familiares ausentes devem ser orientados para serem mais participantes.

9.1.9 – Abordagem psicossocial em instituições

A evolução dos medicamentos antipsicóticos transformou o tratamento da esquizofrenia de hospitalar em ambulatorial. No entanto, em determinados momentos de crise a internação ainda pode ser útil. Caso seja necessária, a internação deve ser em curto prazo. Em geral, de 15 a 30 dias são suficientes para controlar os sintomas mais evidentes. Nesse período, é importante que a família fique em contato com o doente, leve-o para casa nas licenças de fim de semana e assim que receba alta. Em alguns casos, nos momentos críticos, o hospital-dia pode ser uma alternativa à internação hospitalar.

Após a alta hospitalar, igualmente, há casos em que o hospital-dia pode ser uma boa alternativa até a remissão completa do surto. A recuperação vai sendo alcançada com a internação parcial. O doente fica durante o dia em atividades de grupo ou terapia ocupacional e, à noite, volta para casa. A alta do hospital-dia pode ser realizada de maneira gradual, com a diminuição do número de dias frequentados por semana. A família é orientada para a sequência dos passos até a remissão do surto e a volta do equilíbrio na vida familiar.

Os centros de atenção psicossocial (CAPS) ou os núcleos de atenção psicossocial (NAPS), centros de convivência e algumas associações de portadores e familiares estão organizados para atividades de reabilitação social do portador.

 

9.1.10 –  Grupos de auto-ajuda

Ao longo da vida, grupos de auto-ajuda como os Psicóticos Anônimos (PA) e os Amigos e Parentes dos Psicóticos Anônimos (APPA) contribuem para que os portadores e seus familiares troquem experiências, encontrem-se, apóiem-se e busquem alternativas para melhor conviver com a doença.

Para as pessoas nas quais a doença teve uma evolução mais crônica são indicadas pensões protegidas e/ou oficinas de trabalho protegidas.

Essas últimas modalidades de equipamentos sociais mencionadas são essenciais e imprescindíveis para a melhor qualidade de vida de parcela significativa dos portadores de esquizofrenia. Constituem-se como recursos indispensáveis para se atingir o ideal de que as internações hospitalares ou em hospital-dia sejam reservadas apenas para situações efetivamente críticas

Por meio de abordagens educativas, suportivas, interpessoais ou dinâmicas, visa-se recuperar o indivíduo no nível psíquico, interpessoal e social.

9.1.11 Grupo de apoio

Um fórum para aconselhamento e troca de experiências entre pessoas com uma condição ou objetivo similar, como depressão ou perda de peso.

9.1.12- Reabilitação Neuropsicológica

Readaptação do raciocínio para melhorar o funcionamento físico e mental depois de uma doença ou lesão como, por exemplo, depois de uma pancada na cabeça (concussão).

9.1.13- Terapia cognitiva

Psicoterapia que se concentra na substituição de pensamentos negativos e distorcidos por pensamentos positivos e precisos.

9.1.14 -Psicoeducação

Aprendizado sobre saúde mental que também serve para apoiar e valorizar pacientes e dar autonomia a eles.

9.1.15- Terapia familiar

Aconselhamento psicológico que ajuda as famílias a resolverem conflitos e terem uma comunicação mais eficaz.

9.1.16- Terapia comportamental

Terapia que tem como foco a modificação de comportamentos prejudiciais associados a um distúrbio psicológico.

9.1.17- Terapia de grupo

Psicoterapia na qual o terapeuta trabalha com clientes em grupo, em vez de individualmente.

 9.1.18- Objetivos da psicoterapia

 1-Oferecer continência e suporte.

2-Oferecer informações sobre a doença e modos de lidar com ela.

3-Restabelecer o contato com a realidade. O paciente deve ser capaz de reconhecer experiências reais e diferenciá-las das alucinatórias ou delirantes. Isso pode ser alcançado por meio do teste de realidade, feito pela intervenção direta do terapeuta ou pelos próprios pacientes no caso da psicoterapia de grupo.

4-Integrar a experiência psicótica no contexto de vida do paciente, ou seja, dar um sentido à experiência psicótica.

5-Identificar fatores estressores e instrumentalizar o paciente a lidar com os eventos da vida. Os fatores desencadeantes de crises estão intimamente relacionados com as recaídas e o prognóstico da doença. Discutir formas de suportar, modificar ou compreender melhor as situações vividas pelos pacientes, com algumas estratégias na busca de solução de problemas.

6-Desenvolver maior capacidade de diferenciar, reconhecer e lidar com diferentes sensações e sentimentos.

7-Crescimento emocional associado à mudança nos padrões de comportamento, resultando em melhora na qualidade de vida e na adaptação social fora do setting terapêutico.

8-Conquista de maior autonomia e independência.Aumentando-se a capacidade de gerenciar a própria vida, melhora-se também a auto-estima.

9-Diminuição do isolamento. Outro sintoma proeminente nos pacientes esquizofrênicos é o autismo. Em geral, esses pacientes apresentam pouca possibilidade de troca e de registro de experiências negativas no contato com as pessoas – geralmente paranóides. A oportunidade de experimentarem contatos positivos, individualmente ou em grupo, pode possibilitar a diminuição do autismo.

10-Observação dos pacientes. Pode-se observar, durante o processo psicoterápico, o funcionamento e o comportamento dos pacientes – de esquiva, de inibição, de desconfiança ou de inadequação – como também, a presença de sintomas psicopatológicos – delírios, alucinações, auto-referência, depressão, entre outros. Essa observação pode ajudar o clínico na avaliação de determinado paciente. É mais aconselhável que a consulta clínica seja realizada por um psiquiatra que não seja o terapeuta do paciente. O que modifica as características dos diferentes tipos de intervenção será a ênfase dada a um ou outro objetivo.

 

10- PROGNÓSTICO.

A mortalidade na esquizofrenia é outra dimensão importante do prognóstico que não pode ser negligenciada. Altas taxas de mortalidade entre pacientes esquizofrênicos, comparadas às taxas da população geral, têm sido relatadas, sendo as taxas de suicídio particularmente altas, cerca de 20 vezes maiores que as observadas na população geral. Essas taxas altas foram atribuídas às condições de vida precárias encontradas nos asilos, e atualmente parecem estar associadas com o processo de transferência do cuidado para a comunidade, onde muitos pacientes não têm suporte social adequado, como habitação, renda e cuidado da saúde, e estão mais expostos ao abuso de substâncias. Os dados sobre mortalidade podem ajudar a identificar grupos de alto risco, a monitorar mudanças nos modelos de tratamento e de cuidado ao longo do tempo, a planejar estratégias de intervenção para prevenir mortes prematuras e a avaliar sua eficácia.

A investigação do prognóstico da esquizofrenia é fundamental para a prática clínica, para o planejamento de serviços de saúde e para a pesquisa científica.

Não há atualmente nenhuma cura conhecida para a esquizofrenia e uma recuperação completa da esquizofrenia é incomum, com o somente aproximadamente 15% que retornam às capacidades de funcionamento precedentes. Contudo, a esquizofrenia é uma doença incurável, embora as diversas formas de tratamento proporcionem um controle muito efetivo dos sintomas. A personalidade do paciente fica alterada após cada surto da doença ou se altera gradativamente nos casos de curso insidioso.

Após o prognóstico da esquizofrenia tem ou não uma estabilidade da doença?

Depois de alguns anos de doença e com o avançar da idade do paciente, a esquizofrenia se estabiliza, tendendo a não ocorrerem novos surtos ou a não mais evoluir.

 

11-  Abordagem Psicológica

Tratamento psicológico para esquizofrenia como oferece a psicoterapia  é usada como um complemento a um bom plano de medicamentos, podendo ajudar a manter o indivíduo em sua medicação, a aprender habilidades sociais necessárias e a se apoiar nas metas de atividades em sua comunidade.

Isso pode incluir aconselhamento, confiança, educação, modelagem, fixação de limites e teste de realidade. Incentivos na criação pequenas metas e alcançá-las também podem ser muito úteis.

As pessoas com esquizofrenia têm muita dificuldade em realizar habilidades comuns, como cozinhar e higiene pessoal, bem como a comunicação com outros membros da família e do trabalho. A psicoterapia pode ajudar essa pessoa a recuperar a confiança para cuidar de si e viver uma vida mais plena.

A psicoterapia pode diminuir significativamente as taxas de recaída da pessoa esquizofrênica. Isso porque o tratamento estimula a família a convoca uma reunião, sempre que surge um problema com o paciente, a fim de discutir e especificar a natureza exata do problema, para listar e considerar soluções alternativas e selecionar e implementar a melhor estratégia consensual.

12- Os pacientes esquizofrênicos geralmente apresentam pouca condição de suportar altos níveis de tensão. Por isso, o terapeuta deve ser ativo e monitorar a expressão dos afetos no encontro terapêutico, criando, assim, um clima de compreensão, respeito e empatia. Podem-se sugerir temas, estimular a participação e organizar a conversa, ou seja, coordenar ativamente a sessão. Sua fala deve ser concreta e de fácil entendimento, aproximando-se ao máximo do universo e da linguagem dos pacientes. Algumas intervenções possíveis do terapeuta são: afirmação, conselho, validação, encorajamento, reforço, clarificação, confrontação, elaboração e atribuição de significado.

O processo de interpretação é um caso especial de atribuição de significado. Ele tem, geralmente, o sentido de tornar conscientes pensamentos e sentimentos que, anteriormente, eram inconscientes. Os grupos terapêuticos não são tão eficazes como as sessões individuais na revelação de processos emocionais inconscientes. Na psicoterapia de pacientes esquizofrênicos, as interpretações são mais úteis quando se referem a sentimentos que estão obviamente presentes (como os inferidos diretamente de expressões faciais ou gestos), mas que não estão acessíveis à percepção consciente do indivíduo. A interpretação da transferência deve ocupar um pequeno espaço no tratamento. O terapeuta deve ser habilidoso ao colocar suas intervenções para não confrontar demais ou desautorizar os pacientes.

Esses pacientes podem fazer projeções no terapeuta e distorcerem a realidade. Um terapeuta menos neutro ajudará o paciente a discriminar o que é fantasia do que não é. É mais adequado trabalhar com o momento atual, no aqui e agora, e fazer pouca investigação ou alusões ao passado. Muitos pacientes têm dificuldade em discriminar memória de fantasia.

É necessário ao terapeuta conter, compreender, processar e devolver em palavras ou atitudes o que está sendo vivenciado na sessão. Só assim haverá uma maior chance da psicoterapia ser eficaz.

Uma outra tarefa importante do terapeuta é a de estar atento para oferecer a intervenção adequada àquele determinado tipo de paciente, naquela determinada fase da doença.

 12- Condutas terapêuticas (rodrigo)

As principais características dos programas de intervenção que têm mostrado sucesso incluem: elementos de educação sobre a esquizofrenia; atitude positiva dos terapeutas em relação à família; foco da intervenção nos problemas atuais da família (procurando auxiliá-la a negociar soluções ou adotar novas formas para lidar com os problemas); e reconhecimento junto à família da importância da medicação no tratamento. Podem ser utilizadas várias estratégias de intervenção, como componentes psico-educacionais, uso de técnicas cognitivo-comportamentais, técnicas de resolução de problemas que visam a redução das tensões na família e aprimoramento das estratégias para lidar com situações difíceis.

Kuipers escreveu um guia prático para o trabalho com familiares de pessoas com esquizofrenia que sugere como abordar os problemas práticos e algumas questões emocionais comuns a esse grupo de familiares. Os programas com os familiares devem ser dirigidos às pessoas que convivem mais diretamente com o membro doente, em geral, pais, irmãos, cônjuges e filhos. Procuram-se oferecer formas de atendimento que permitam a participação de todos os familiares que convivem com o membro doente, a fim de se obter uma perspectiva ampla sobre os problemas da família, as distintas visões dos familiares sobre a situação do membro doente e as possíveis soluções dos problemas atuais da família. As necessidades da família devem ser avaliadas antes do início de qualquer programa de intervenção. Esse processo visa identificar os problemas específicos da família que deverão ser abordados durante o tratamento, e introduzir o modelo colaborativo e de resolução de problemas desde o início.

Após o engajamento da família, inicia-se a intervenção com o programa de educação. Familiares e pacientes têm direito à informação sobre a situação que estão vivendo e também a esclarecer as suas dúvidas sobre essa situação. O material utilizado nessa fase pode ser impresso. É importante que se crie um ambiente informal e que o terapeuta tenha conhecimento dos sintomas do paciente. Mesmo que os familiares apresentem ideias aparentemente absurdas sobre a esquizofrenia, elas devem ser respeitadas e discutidas por todos, sem que o terapeuta imponha uma visão oficial. Durante essa fase do tratamento, procura-se discutir com os familiares o que se conhece e o que não se conhece sobre a esquizofrenia, incluindo questões sobre o diagnóstico e prognóstico, principais sintomas e comportamentos de indivíduos com esquizofrenia, a importância do tratamento farmacológico, as perspectivas de duração do tratamento e a importância da família para o tratamento.

É importante deixar claro que aquilo que se sabe atualmente sobre a esquizofrenia limita ponderações sobre a etiologia da doença em casos individuais. Espera-se que, com as informações oferecidas, os familiares passem a identificar e entender que alguns comportamentos do parente doente devem-se à doença. Podem assim tornar-se mais tolerantes às mudanças no estado mental e funcionamento cotidiano do membro doente, e mais realistas quanto à duração do tratamento. Mesmo quando não são atingidos esses objetivos amplos, o programa de educação dos familiares é importante para facilitar o engajamento dos mesmos na terapia, promover uma relação de confiança com os profissionais e criar uma atmosfera em que o otimismo prevaleça. O programa de educação, apesar de geralmente acontecer no início da intervenção com os familiares, é apenas o começo do processo de educação que deverá acontecer continuamente durante todo o tratamento.

Após o programa de educação, iniciam-se as sessões com a família. Nesse processo, as dificuldades de comunicação da família serão apontadas pelo terapeuta quando existirem, e a melhora da comunicação será um dos tópicos tratados para que os objetivos da família sejam alcançados. As sessões podem seguir o formato da terapia cognitivo-comportamental na qual, no início da sessão, elabora-se uma agenda de trabalho colaborativo com todos os participantes, e se trabalha especificamente com alguns problemas escolhidos, utilizando técnicas como a de solução de problemas. No final da sessão, procura-se estabelecer alguma tarefa importante para um ou mais familiares realizarem sem o terapeuta. Nessas sessões, deve-se procurar conhecer as visões e os sentimentos de todos os membros da família sobre o tema em questão, inclusive, se estiver no local, do familiar doente. Respostas emocionais dos membros da família sobre a situação com o membro doente, como culpa, perda, raiva e depressão, geralmente surgem nas sessões. Famílias nas quais o parente com esquizofrenia é casado ou tem filhos pequenos podem apresentar questões específicas, como problemas do relacionamento do casal ou dificuldades das crianças em entender os problemas relacionados à doença.

Em vez de sessões individuais com famílias, o terapeuta pode organizar o tratamento com grupos de familiares, em que os pacientes não participam. Uma vantagem dos grupos é a ajuda de outros familiares que convivem ou já conviveram – dependendo da fase da doença do seu parente – com problemas semelhantes, sendo possível encontrar uma gama maior de soluções para os problemas de uma determinada família. A principal desvantagem do tratamento em grupo é que as interações da família com o paciente não podem ser observadas e assuntos íntimos muitas vezes deixam de ser discutidos. O ideal é que os familiares participem ao mesmo tempo de sessões apenas com os membros do seu grupo familiar e de sessões com outras famílias.

Estudos têm mostrado que intervenções breves com familiares, que incluam apenas estratégias educativas, podem resultar em mudanças sobre a quantidade de informação que os familiares têm sobre a esquizofrenia, mas muitas vezes não reduzem por um longo período as perturbações emocionais e a sobrecarga dos familiares, e não alteram a influência do ambiente familiar no curso da esquizofrenia. Porém, intervenções psicossociais que incluem, além do programa de educação, outras estratégias como as descritas neste artigo, têm se mostrado eficazes na prevenção de recaídas de indivíduos com esquizofrenia, independentemente da utilização da medicação. Além disso, os familiares geralmente aprovam estas intervenções, o que sugere que as mesmas também têm sua eficácia no que diz respeito à melhora da qualidade de vida de toda a família.

 

12.1 Teorias terapêuticas familiares

 

 As intervenções psicossociais com familiares de indivíduos com esquizofrenia se desenvolveram a partir de estudos que mostraram que a presença de um membro com esquizofrenia na família está relacionada à sobrecarga em diversos aspectos da vida da família e seus membros, como os relacionamentos, lazer, saúde física e mental. Também foram importantes estudos que mostraram que o clima afetivo familiar crítico, hostil e de alto envolvimento emocional pode afetar negativamente o curso da doença. Mais recentemente, observou-se que quanto maior o sentimento de sobrecarga relatado pelos familiares, maiores as chances dos mesmos serem críticos, hostis e muito envolvidos emocionalmente com o membro doente.

 As intervenções psicossociais se baseiam em alguns pressupostos sobre a etiologia da esquizofrenia e sobre o papel dos familiares em relação ao início e desenvolvimento da doença. Assim, a esquizofrenia é vista como uma doença que pode se manifestar em indivíduos biologicamente vulneráveis, nos quais um ambiente afetivo familiar pode colaborar para o início da doença ou para recaídas. No entanto, a família não é responsável ou culpada pela ocorrência da doença. Procura-se, ao contrário, reconhecer as dificuldades que a família passa a ter com a presença de um membro com grave incapacitação mental. Outra característica das intervenções familiares psicossociais é a ênfase no trabalho colaborativo entre familiares e profissionais, compartilhando, por exemplo, informações sobre a doença ou discutindo conjuntamente os objetivos e tarefas durante o tratamento. As intervenções psicossociais são parte do tratamento do familiar com esquizofrenia e devem ser planejadas conjuntamente com o tratamento medicamentoso e outros atendimentos clínicos específicos. Katsching&Konieczna nomearam estas intervenções como “trabalho com familiares”, pois suas estratégias apresentam características da terapia familiar (quando, por exemplo, procuram modificar atitudes e comportamentos críticos ou hostis dos familiares em relação aos pacientes) e características dos grupos de auto-ajuda (quando, por exemplo, é oferecida ajuda prática aos familiares para que eles lidem melhor com os problemas diários que envolvem os pacientes). Há características também dos grupos de auto-ajuda, quando, por exemplo, é oferecida ajuda prática aos familiares para que eles lidem melhor com os problemas diários que envolvem o paciente.

13- Cinco questões para responder referente a pesquisa.

1-  A esquizofrenia é um transtorno que a pessoa não sabe diferenciar a realidade é o imaginário. Vive uma real fantasia que são acometidos por dois sintomas: DELÍRIO E ALUCINAÇÃO. Justifique-os.

2- Descreva qual a eficácia da PSICOTERAPIA no tratamento da esquizofrenia.

3- A esquizofrenia é uma doença que acomete em qual porcentagem da população?

(  ) 1%    (  ) 15%   (  ) 50%   (  ) 98%

4- Qual a importância dos antipsicóticos no paciente esquizofrênico?

5- A esquizofrenia pode aparecer em pessoas que nunca apresentou comportamentos diferentes?

(  ) sim.                  (  ) não.

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